COMUNE DI	AMEGLIA    	
PROVINCIA DELLA SPEZIA
Via Cafaggio n,15
Area Urbanistica-Sportello Unico Edilizia: Tel. 0187 609275- 609265 fax 0187 609044
e.mail area.urbanistica@comune.ameglia.sp.it
Sito internet: www.comune.ameglia.sp.it    

    REGIONE LIGURIA

Al Comune di   Ameglia	Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	
 SUAP 
 SUE	Indirizzo  ___________________________________________
PEC / Posta elettronica  _______________________________		

 Richiesta di permesso di costruire
(art. 24, 31 L.R. 16/2008 e s.m.– artt. 10 L.R. 10/2012 e s.m. )

DATI DEL TITOLARE 			      (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 		
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (*) sesso |__| (*) citt. _________________________
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
(*) Iscritta alla C.C.I.A.A. di (1)   _______________________ prov. |__|__|  (*) n.   |__|__|__|__|__|__|__|
(*) con sede in (1)  _______________________ (*) prov. |__|__| (*) indirizzo _____________________________
con codice fiscale (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

CHIEDE

a)	Qualificazione dell’intervento (*)

Il rilascio di permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:
          
           Intervento di sostituzione edilizia	
           Intervento di nuova costruzione	
	Interventi di ristrutturazione urbanistica 
           Intervento di demolizione e ricostruzione ai sensi degli articoli 6 e 7 l.r. 49/2009 e s.m.
	altro non indicato nei punti precedenti

 altro

 (specificare) 

_______________________________   

           intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 36 l.r. 16/2008 e s.m.. In particolare si chiede di derogare: 

 alla densità edilizia (specificare) _____________________________
 all’altezza (specificare) _____________________________________
 alla distanza tra i fabbricati (specificare) _______________________
 alla destinazione d’uso (specificare) _______________________
per le seguenti ragioni di interesse pubblico (specificare) ________________
             intervento di demolizione e ricostruzione ai sensi degli articoli 6 e 7 l.r. 49/2009 e s.m.
            	variante in corso d’opera  ai sensi dell’articolo 25, comma 3 della l.r. 6 giugno 2008, n. 16  e s.m. relative ad opere oggetto di titolo edilizio n. _____________ del_______________

            il rilascio, previo pagamento delle somme previste a titolo di oblazione ai sensi dell’articolo 49 l.r. 16/2008 e s.m.,   di accertamento di conformità relativo ad intervento realizzato in data ____________ in assenza di permesso di costruire, DIA obbligatoria o di DIA alternativa al permesso di costruire o in difformità rispetto a permesso di costruire/ DIA obbligatoria o DIA alternativa al permesso di costruire n. ________, ma conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della presente richiesta. 

           il rilascio, previo pagamento delle somme previste a titolo di oblazione ai sensi dell’ articolo 43 l.r. 16/2008 e s.m.,   di accertamento di conformità relativo ad opere realizzate in data________in assenza di SCIA o DIA obbligatoria di cui all’art. 23, comma 1 lettera a) l.r. 16/2008 e s.m.  o in difformità rispetto a DIA obbligatoria o SCIA presentata in data _____________, ma conformi alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della presente richiesta. 

 l’intervento per cui si chiede il rilascio del permesso di costruire non richiede stipula di atto convenzionale

 l’intervento per cui si chiede il rilascio del permesso di costruire richiede stipula di atto convenzionale per cui si allega il relativo schema di convenzione da approvarsi prima del rilascio del permesso ai sensi dell’arti. 31 l.r. 16/2008 e s.m. L’efficacia del permesso di costruire è comunque subordinata alla stipula dell’atto convenzionale.	

 per l’intervento per cui si chiede il rilascio del permesso di costruire non è stata richiesta valutazione preventiva ai sensi dell’art. 35 l.r. 16/2008 e s.m.

  l’intervento è conforme alla valutazione preventiva  richiesta in data _______ e rilasciata in data _______________

DICHIARAZIONI 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,  495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

b)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto ______________________________________________	
       								   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori, come individuati nell’allegato “soggetti coinvolti”

c)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile sito in  (via, piazza, ecc.) __________________________________________ n.   _____
(*) Comune ________________________ (*) Coordinate geografiche  _____________________________________ (2)   
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto      fabbricati    terreni 
foglio n. ______ map. _____ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______
avente destinazione d’uso  ________________________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
(2) Da compilare solo nel caso in cui sia presente un sistema di georeferenziazione  	

d)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1		non riguardano parti comuni 

e.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale e sono state approvate dall’assemblea condominiale del |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

e.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

e)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta consistono in:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________	

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

	che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera

          che le opere riguardano un immobile /unità immobiliare esistente e che lo stato attuale dell’immobile risulta:

	pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente/i  titolo/i pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	

  titolo unico (SUAP)			               n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

  permesso di costruire / 	
licenza edil. / concessione edilizia	  	               n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  autorizzazione edilizia 		                            n.   _________   del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  comunicazione edilizia	 
(art. 26 l. n. 47/1985)			               n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  accertamento di conformità , condono edilizio	  n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  denuncia di inizio attività			                n.   ________    del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  segnalazione certificata di inizio attività	                n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  comunicazione di inizio dei lavori asseverata 	  n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

            primo accatastamento 

	non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi
che, inoltre
                    	per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________	con pratica 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g)	Calcolo del contributo di costruzione	

che l’intervento da realizzare	
h.1		è a titolo gratuito, ai sensi dell’art. 39 della l.r. n. 16/2008 e s.m. 
h.2			è a titolo oneroso e pertanto
h.2.1.1		chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
h.2.1.2		allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
h.2.2.1		dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo
h.2.2.2		chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
g.2.3.1		chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione specificate nella proposta di progetto e nello schema di convenzione ad esso allegato da approvarsi prima del rilascio del permesso di costruire.	

h)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1		di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2		che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

i)	Impresa esecutrice dei lavori								

i1		che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i2		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori
i3		che i lavori sono eseguiti in economia a cura diretta della committenza e, per quanto eccedesse i limiti delle sue capacità, avvalendosi di personale per il quale saranno attivate le forme assicurative temporanee previste dalle norme vigenti.  In ogni caso le prestazioni d’opera in economia a cura diretta della committenza  non potranno riguardare interventi sugli impianti, in quanto eseguibili solo da personale qualificato e a ciò abilitato.  	

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

Il titolare/responsabile dei lavori dichiara che l’intervento 

	non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008
	ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e che, ai sensi dell’art. 34 l.r. 16/2008 e s.m. , i relativi adempimenti saranno assolti prima dell’inizio dei lavori;

m)	Diritti di terzi

 di essere consapevole che la presente richiesta non può comportare limitazione dei diritti dei terzi	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                                                                       	

Atti in possesso
del Comune e di altre amm.ni
(*)	Atti allegati 
(*)	Denominazione allegato		Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	-	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	-	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
		Dichiarazione di assenso dei titolari di altri diritti reali o obbligatori	-	(*)	
		Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	-	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso 	
		Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo 
	-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	
		Schema di atto convenzione		Se l’intervento per cui si chiede il rilascio di permesso di costruire  è soggetto ad obbligo di stipula di convenzione	
		RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE		
		Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
		Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-	Sempre obbligatoria	
		Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche
	-	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
		Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche
			
		Progetto degli impianti	-	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
		Relazione tecnica sui consumi energetici 	-	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
		ADEMPIMENTI NORMATIVA INQUINAMENTO ACUSTICO	
		Documentazione di impatto acustico
	-	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
		Valutazione previsionale di clima acustico
		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
		Autocertificazione del tecnico abilitato
		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. n.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. N. 447/1995	
		Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. N. 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
		MATERIALI DI RISULTA	
		Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da __________________	-	Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n. 161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	
		Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006	
		ADEMPIMENTI NORMATIVA ANTINCENDIO	
		Valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco	-	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. n. 151/2011 e la verifica della conformità del progetto alla normativa antincendio comporti valutazioni tecnico-discrezionali	
		Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
			
		Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi
			
		ADEMPIMENTI NORMATIVA IGIENICO-SANITARIA	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario
			
		interventi strutturali e/o in zona sismica	
		Denuncia dei lavori
(la denuncia può essere allegata alla comunicazione di inizio dei lavori)	-	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica
(la documentazione può essere allegata alla comunicazione di inizio dei lavori)		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
			
		TERRENI E SCARICHI IDRICI	
		Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	-	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
		Relazione geologica
	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica 	
		Relazione geotecnica
			
		Documentazione necessaria ai fini del rispetto di obblighi imposti dalla normativa regionale (*)	-		
		VINCOLI  	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
			
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza
		Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I,  Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta

Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico
			
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico
			
		Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione
			
		Documentazione necessaria per la richiesta di eventuale deroga alla fascia di rispetto cimiteriale
			
		Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante
			
		Documentazione necessaria per la richiesta di nulla osta per accesso in alveo			
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
			
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________	      26)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	

Data e luogo								il/i dichiarante/i

									______________________

_______________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente denuncia viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________

Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	
Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche e fatta salva la possibilità di indicare i dati relativi al direttore lavori prima dell’ inizio dei lavori)	

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario) 
 
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere e fatta salva la possibilità di indicare i dati relativi al direttore lavori prima dell’ inizio dei lavori) 

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	____________________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

3.  IMPRESA/E ESECUTRICE/I   
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

 i dati relativi alle imprese esecutrici saranno comunicati prima dell’inizio dei lavori
Ragione sociale  _____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _______________
prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo ___________________________________   n.  _________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|
stato  _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax.    __________________ cell.  _____________________ posta elettronica  __________________________________________		

Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Relazione tecnica di asseverazione 
(art. 31 l.r.  16/2008 e s.m.; art. 7, comma 2 l.r. 10/2012 e s.m. )

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 
che le opere in progetto consistono in 
           Intervento di sostituzione edilizia	
           Intervento di nuova costruzione	
	Interventi di ristrutturazione urbanistica 
           Intervento di demolizione e ricostruzione ai sensi degli articoli 6 e 7 l.r. 49/2009 e s.m.
	altro non indicato nei punti precedenti

e che consistono in:____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
che le opere realizzate in data _______ in assenza di permesso di costruire , DIA alternativa a permesso di costruire, DIA obbligatoria o in difformità da permesso di costruire/DIA alternativa a permesso di costruire/DIA obbligatoria rilasciato/presentata  in data ________ e per le quali si richiede accertamento di conformità ai sensi dell’art. 49 l.r. 16/2008 e s.m.  in quanto conformi alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della relativa realizzazione, sia al momento della presentazione della presente richiesta, consistono in: _____________________________

che le opere realizzate in data _______ in assenza di SCIA o DIA obbligatoria di cui all’art. 23, comma 1, lettera a) l.r. 16/2008 e s.m. presentata in data ________ e per le quali si richiede accertamento di conformità ai sensi dell’art. 43 l.r. 16/2008 e s.m.  in quanto conformi alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della relativa realizzazione, sia al momento della presentazione della presente richiesta, consistono in: ______________________________

2)	Pianificazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG /PDF	

	

PUC	

	

PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

PUO	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

P.R.P.	

	

ALTRO:	

	

3)	Pianificazione territoriale vigente e in salvaguardia ed altri strumenti di governo del territorio 						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata e disciplinata da :

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

Piano Territoriale di Coordinamento Paesistico (PTCP)	

	

Piano Territoriale di Coordinamento della Costa	

	

Piano di Bacino	

	

Altri piani territoriali 	

	

4)	Barriere architettoniche	

che l’intervento
	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale in materia)
	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale in materia  e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il requisito di: 
      	accessibilità
          	visitabilità
      	adattabilità

	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale in materia (l.r. 12 giugno 1989, n. 15 e s.m.), non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
	si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici:
	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
	di protezione antincendio
	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) 	
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
	allega i relativi elaborati	

6) Consumi energetici     

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
	è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
	si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla vigente normativa regionale (legge regionale n. 22/2007 e s.m. e regolamento regionale 13 novembre 2012 n. 6 e s.m.)

che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
	è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

7) Tutela dall’inquinamento acustico  

che l’intervento
	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
	documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
	autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)	
8) Produzione di materiali di risulta 

che le opere
	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006, dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013 e del d.m. n. 161/2012, e inoltre
     le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012 
   	si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__ 

      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
           .	l’autocertificazione del titolare da rendersi  all’ARPAL ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e della D.G.R. n. 1423/2013 sarà allegata alla comunicazione di inizio dei lavori 
	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
	allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9) Prevenzione incendi								

che l’intervento
	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento
	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

	in quanto variante a precedente titolo edilizio, non prevede modifiche che costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto

che le opere
	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
	in allegato alla presente relazione di asseverazione (*)	

  il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto sarà presentato prima dell’inizio dei lavori. 

11)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
	non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
	è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
	non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
	comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
	si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
 	prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
 si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001
 la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 sarà allegata alla comunicazione di inizio dei lavori 

e che l’intervento
	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r.. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. ; DGR n. 1184/2013; DGR n. 1662 e 1664 2013)
	costituisce una variante riguardante parti non strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r.. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. ; DGR n. 1184/2013; DGR n. 1662 e 1664 2013)
e pertanto
	si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori 	in zona sismica
         la denuncia dei lavori in zona sismica sarà allegata alla comunicazione di inizio dei lavori

	prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r.. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. ; DGR n. 1184/2013; DGR n. 1662 e 1664 2013)
e pertanto
	si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	

13)	Qualità ambientale dei terreni 

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni

	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
	si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-PAESAGGISTICA								

14)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica						     						

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
	non ricade in zona sottoposta a tutela
	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004
	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto
	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

15)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica / architettonica 						     					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del d.lgs. n. 42/2004 e della l. n. 10/2013,
	non è sottoposto a tutela
	è sottoposto a tutela e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 

16)	Bene in area protetta					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente e della legge regionale n.12/1995,

	non ricade in area naturale protetta
	ricade in area naturale protetta, ma non necessita di nulla osta dell’ente gestore
	ricade in area naturale protetta e necessita di nulla osta dell’ente gestore e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE						

17)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico 					

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione 
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 61 comma 5  d.lgs. n. 152/2006,  r.d.l 3267/1923, l.r. 22 gennaio 1999, n. 4 e s.m. , l.r. 12 aprile 2011, n. 7) pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

18)	Bene sottoposto a vincolo idraulico 

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006,l r.d. 523/1904, regolamento regionale 14 luglio 2011, n. 3) pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

19)	“Siti “Natura 2000” 										

che, ai fini dei siti appartenenti alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e ss.mm.ii. e l.r. n.28/2009) l’intervento
	non è soggetto a Valutazione d’incidenza 
	è soggetto a Valutazione d’incidenza ,  pertanto
	si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	

20)	Fascia di rispetto cimiteriale 								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga

21)	Aree a rischio di incidente rilevante 				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
	l’intervento non ricade nell’area di danno
	l’intervento ricade in area di danno, pertanto
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

22)	Altri vincoli di tutela ecologica (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
	si autocertifica la conformità dell’intervento rispetto ai relativi vincoli 
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

TUTELA FUNZIONALE						

23)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture	(*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
	elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
	militare (d.lgs. n. 66/2010)
	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
 si autocertifica la conformità dell’intervento rispetto ai relativi vincoli conformità dell’intervento per i relativi vincoli
 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente denuncia non può comportare limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo								il progettista

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ASSEVERAZIONE in caso di istanza di accertamento di conformità di cui all’art. 43 l.r. 16/2008 e s.m.								

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. n. 241/90 e s.m. 

ASSEVERA

Che le opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, risultano conformi agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati sia alla data di loro realizzazione sia alla data di presentazione della presente istanza e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali.

Data e luogo								il progettista

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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente denuncia viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________