All’ASL di    

Tramite il SUAP del Comune di	

_____________________________

_____________________________	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		del	________________________	
	Protocollo	________________________	
	 Notifica ai fini della registrazione (art. 6, Reg. CE n. 852/2004)	
Indirizzo
  ___________________________________________

PEC / Posta elettronica
____________________________________________

Notifica ai fini della registrazione
(art. 6, Reg. CE n. 852/2004)

RELATIVA A:	
  Avvio dell’attività    (Riquadro 1)
  Subingresso    (Riquadro 2)
  Modifica della tipologia di attività    (Riquadro 3)
  Cessazione o sospensione temporanea dell’attività  (Riquadro 4)	

1 – AVVIO DELL’ATTIVITA’	
1.1. Identificazione dello stabilimento   (Informazione ripetibile nel caso di più stabilimenti)
Il/la sottoscritto/a 

Cognome _______________________________________  Nome _______________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

NOTIFICA l’avvio dell’attività:
 in sede fissa 
 senza sede fissa (es. ambulante, broker) per cui indica la sede in cui è possibile effettuare il controllo di documenti e attrezzature   
    con sede in  ____________________________________  prov. |__|__| località  ____________________________________
    C.A.P.          |__|__|__|__|__|   Stato ______________________________________________________________________
    indirizzo _______________________________________________________________________________   n.  _________    
    Telefono fisso / cell. ______________________________________ fax.    ______________________________________
    Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica _________________________________________	

1.2. Tipologia di attività    		
 Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi) 
|__| Raccolta di vegetali spontanei
|__| Raccolta di funghi e tartufi
|__| Produzione di vegetali (permanenti o non permanenti)
|__| Centro di raccolta selvaggina cacciata
|__| Caccia
|__| Pesca
|__| Imbarcazioni da pesca
|__| Imbarcazioni raccolta molluschi
|__| Raccolta molluschi
|__| Vendita diretta di uova al consumatore finale
|__| Vendita di latte crudo in allevamento

 Produzione/trasformazione di alimenti anche di origine animale per vendita al dettaglio (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004) 
|__| Produzione di vegetali pronti all’uso e precotti
|__| Produzione di vegetali congelati
|__| Produzione di vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
|__| Lavorazione del tè, caffè, zucchero ed altri vegetali per infusi
|__| Produzione di bevande alcoliche
|__| Lavorazione di cereali, semi, legumi e tuberi
|__| Produzione di succhi/bevande di frutta e/o ortaggi
|__| Produzione di oli e grassi vegetali
|__| Produzione di conserve e semiconserve vegetali
|__| Macellazione ed eviscerazione di prodotti della pesca presso aziende di acquacoltura
|__| Macellazione di avicunicoli presso aziende agricole e agrituristiche
|__| Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita a sede fissa
|__| Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita ambulante
|__| Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita a sede fissa
|__| Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita ambulante
|__| Raccolta (centro conferimento) e lavorazione di prodotti dell'apiario (esclusa prod. primaria)
|__| Produzione di prodotti a base di latte (in impianti non riconosciuti) connessa alla vendita al dettaglio
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

 Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti - Produzione, trasformazione e congelamento
|__| Produzione di pasta fresca 
|__| Produzione di pasta secca, di cuscus e di prodotti farinacei simili    
|__| Produzione di pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi, piadina, ecc
|__| Produzione di prodotti di pasticceria freschi e secchi
|__| Produzione di prodotti di gelateria (in stabilimenti registrati ai sensi del reg. 852/2004)
|__| Produzione di cacao, cioccolato, caramelle e confetterie
|__| Produzione di cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)	 Ristorazione collettiva e pubblica (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004)
|__| Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza Sensibile
|__| Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza NON Sensibile
|__| Somministrazione pasti in mense per Utenza Sensibile
|__| Somministrazione pasti in mense per Utenza NON Sensibile
|__| Terminali di distribuzione
|__| Ristorazione con somministrazione diretta anche connessa con aziende agricole e del settore ittico
|__| Bar e altri esercizi simili
|__| Ristorazione in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre ecc.) non escluse dal regolamento 852/2004
|__| Home restaurant

 Commercio alimenti e bevande (registrazione ai sensi del regolamento CE n.852/2004)
|__| Cash & Carry
|__| Intermediari - senza deposito - broker
|__| Commercio all'ingrosso - con deposito 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in Esercizi di vicinato del settore alimentare 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande struttura di vendita 
|__| Commercio al dettaglio per corrispondenza/internet 
|__| Commercio ambulante a posto fisso
|__| Commercio ambulante itinerante - autospaccio
|__| Depositi per distributori automatici di alimenti confezionati e bevande
|__| Distributori di acqua potabile trattata (casette dell'acqua e simili) 
|__| Distributore automatico di latte crudo
|__| Distributore automatico di alimenti confezionati e bevande 
|__| Vendita temporanea (anche nell’ambito di manifestazioni)

 Deposito alimenti e bevande conto terzi
|__| Deposito conto terzi di alimenti in regime di temperatura 
|__| Deposito conto terzi di alimenti non in regime di temperatura 
|__| Piattaforma di distribuzione alimenti
|__| Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita di alimenti in regime di temperatura 
|__| Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita non in regime di temperatura
 Trasporto alimenti e bevande conto terzi
|__| Trasporto conto terzi di alimenti in cisterna
|__| Trasporto conto terzi di alimenti in regime di temperatura controllata
|__| Trasporto conto terzi di alimenti non in regime di temperatura controllata

  Altro____________________________________________	

1.3. Inizio dell’attività

  Avvio contestuale alla data di notifica
  Avvio con decorrenza dal  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

(Eventuale)
  Termine dell’attività in data  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

1.4. Dichiarazioni 
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) _____________________________________________________________________________________________	

2 – SUBINGRESSO	
2.1. Dati dell’Operatore del Settore Alimentare (O.S.A.) subentrante:
Il/la sottoscritto/a 
Cognome _______________________________________  Nome _______________________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

notifica di subentrare all’O.S.A. ubicato presso il medesimo indirizzo e denominato:

Cognome e Nome oppure denominazione ditta _________________________________________________________  _______________________________________ 

C. F./Partita IVA ________________________________

di cui alla notifica/SCIA prot./n._____________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

2.2. Inizio dell’attività
  Avvio contestuale alla data di notifica
  Avvio con decorrenza dal  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
(Eventuale)
  Termine dell’attività in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

2.3. Dichiarazioni 
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) _____________________________________________________________________________________________	

3 – MODIFICA DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITA’	
3.1. Dati relativi alla nuova tipologia di attività
Il/la sottoscritto/a Cognome ____________________________________  Nome ____________________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Comunica la variazione dell’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n._____________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| La/le attività aggiornata/e che sarà/anno svolta/e è/sono (spuntare tutte le voci pertinenti):	
 Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi) 
|__| Raccolta di vegetali spontanei
|__| Raccolta di funghi e tartufi
|__| Produzione di vegetali (permanenti o non permanenti)
|__| Centro di raccolta selvaggina cacciata
|__| Caccia
|__| Pesca
|__| Imbarcazioni da pesca
|__| Imbarcazioni raccolta molluschi
|__| Raccolta molluschi
|__| Vendita diretta di uova al consumatore finale
|__| Vendita di latte crudo in allevamento

 Produzione/trasformazione di alimenti anche di origine animale per vendita al dettaglio (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004) 
|__| Produzione di vegetali pronti all’uso e precotti
|__| Produzione di vegetali congelati
|__| Produzione di vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
|__| Lavorazione del tè, caffè, zucchero ed altri vegetali per infusi
|__| Produzione di bevande alcoliche
|__| Lavorazione di cereali, semi, legumi e tuberi
|__| Produzione di succhi/bevande di frutta e/o ortaggi
|__| Produzione di oli e grassi vegetali
|__| Produzione di conserve e semiconserve vegetali
|__| Macellazione ed eviscerazione di prodotti della pesca presso aziende di acquacoltura
|__| Macellazione di avicunicoli presso aziende agricole e agrituristiche
|__| Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita a sede fissa
|__| Lavorazione carne, prodotti e preparazioni a base carne connesso a esercizio di vendita ambulante
|__| Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita a sede fissa
|__| Lavorazione prodotti della pesca connesso a esercizi di vendita ambulante
|__| Raccolta (centro conferimento) e lavorazione di prodotti dell'apiario (esclusa prod. primaria)
|__| Produzione di prodotti a base di latte (in impianti non riconosciuti) connessa alla vendita al dettaglio
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)
 Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti - Produzione, trasformazione e congelamento
|__| Produzione di pasta fresca 
|__| Produzione di pasta secca, di cuscus e di prodotti farinacei simili    
|__| Produzione di pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi, piadina, ecc
|__| Produzione di prodotti di pasticceria freschi e secchi
|__| Produzione di prodotti di gelateria (in stabilimenti registrati ai sensi del reg. 852/2004)
|__| Produzione di cacao, cioccolato, caramelle e confetterie
|__| Produzione di cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)	 Ristorazione collettiva e pubblica (registrazione ai sensi del regolamento CE n. 852/2004)
|__| Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza Sensibile
|__| Centri produzione pasti (compreso catering e banqueting) anche per Utenza NON Sensibile
|__| Somministrazione pasti in mense per Utenza Sensibile
|__| Somministrazione pasti in mense per Utenza NON Sensibile
|__| Terminali di distribuzione
|__| Ristorazione con somministrazione diretta anche connessa con aziende agricole e del settore ittico
|__| Bar e altri esercizi simili
|__| Ristorazione in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre ecc.) non escluse dal regolamento 852/2004
|__| Home restaurant

 Commercio alimenti e bevande (registrazione ai sensi del regolamento CE n.852/2004)
|__| Cash & Carry
|__| Intermediari - senza deposito - broker
|__| Commercio all'ingrosso - con deposito 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in Esercizi di vicinato del settore alimentare 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita 
|__| Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande struttura di vendita 
|__| Commercio al dettaglio per corrispondenza/internet 
|__| Commercio ambulante a posto fisso
|__| Commercio ambulante itinerante - autospaccio
|__| Depositi per distributori automatici di alimenti confezionati e bevande
|__| Distributori di acqua potabile trattata (casette dell'acqua e simili) 
|__| Distributore automatico di latte crudo
|__| Distributore automatico di alimenti confezionati e bevande 
|__| Vendita temporanea (anche nell’ambito di manifestazioni)
 Deposito alimenti e bevande conto terzi
|__| Deposito conto terzi di alimenti in regime di temperatura 
|__| Deposito conto terzi di alimenti non in regime di temperatura 
|__| Piattaforma di distribuzione alimenti
|__| Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita di alimenti in regime di temperatura 
|__| Deposito funzionalmente connessi ad esercizi di vendita non in regime di temperatura
 Trasporto alimenti e bevande conto terzi
|__| Trasporto conto terzi di alimenti in cisterna
|__| Trasporto conto terzi di alimenti in regime di temperatura controllata
|__| Trasporto conto terzi di alimenti non in regime di temperatura controllata

  Altro____________________________________________	

3.2. Decorrenza delle modifiche

  Avvio contestuale alla data di notifica
  Avvio con decorrenza dal  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

3.3. Dichiarazioni 
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) _____________________________________________________________________________________________	

4 – CESSAZIONE O SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’ATTIVITA’	
Il/la sottoscritto/a Cognome ______________________________________  Nome _____________________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Comunica che l’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n._____________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Presso lo stabilimento
    con sede in  ____________________________________  prov. |__|__| località  ____________________________________
    C.A.P.          |__|__|__|__|__|   Stato ______________________________________________________________________
    indirizzo _______________________________________________________________________________   n.  _________    

   cesserà in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
   sarà sospesa temporaneamente dal |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

Note:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data____________________              Firma_________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte all’ASL.
Titolare del trattamento: ASL competente per territorio

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________